十月怀胎，每位准妈妈怀揣迎接新生命的喜悦的同时，妊娠期特殊生理状况的各种不舒适也随之而来——除了日益变大的肚子以外，还可能出现各种孕期常见症状，比如嗜睡、恶心、呕吐、便秘、情绪不稳定等症状。以下小妙招希望可以帮到您。
1、早孕反应：
妊娠早期出现恶心、晨起呕吐、厌食油腻者，可口服维生素B6，每天3次，每次20mg。早孕反应在孕8周左右达到高峰，孕12周多数会缓解。
若是孕吐严重到影响正常工作生活，则需要及时到医院就诊排除妊娠剧吐。
2、贫血：
孕妇于妊娠后半期对铁需求量增多，仅靠饮食补充是明显不够的，需要及时补充铁剂。
医院常规都会做有关贫血的检测，非贫血的孕妈妈，如果血清铁蛋白＜30ug/L,补充元素铁60mg/天就可以了；诊断明确的缺铁性贫血的孕妈妈，应补充元素铁100~200mg/天。
3、腰背痛：
妊娠期间关节韧带松弛，子宫增大向前突使躯体重心后移，腰椎向前突，使背肌处于持续紧张状态。轻者可以及时卧床休息、局部热敷，也可以局部 *** ，但不建议找非专业人士做穴位 *** 。若腰背疼痛明显，及时就诊，查找原因。
4、便秘 ：
孕期孕妇肠蠕动及肠张力减弱，加之孕妈妈们运动量减少，容易发生便秘。应养成每日按时排便的良好习惯，并多吃纤维素含量高的新鲜蔬果：如芹菜等绿叶菜、红薯、山药、香蕉、火龙果、桔子等。
必要时使用缓泻剂或乳果糖，慎用开塞露、甘油栓，禁用 *** 镁，也不应该灌肠，以免引起流产或早产。饮食不宜过精，进行适当运动。
5、下肢及外阴静脉曲张：
于妊娠中晚期，增大的子宫压迫下腔静脉使股静脉压力增高所致。妊娠晚期，应尽量避免长时间站立，可以穿弹力袜，晚间睡眠时应适当垫高下肢以利静脉回流。
6、下肢水肿：
妊娠后期常有踝部及小腿下半部的轻度水肿，休息后可以消退，属于正常现象。若下肢水肿明显，经休息后不缓解，要想到妊娠期高血压疾病、合并肾脏疾病等，及时产检就诊。
7、下肢肌肉痉挛：
是孕妇缺钙的表现，于妊娠晚期多见，常在夜间发作，多能迅速缓解。及时补钙很重要，600~1500mg/天。
8、痔疮：
妊娠晚期多见或明显加重。应多吃蔬菜，少吃辛辣食物，必要时服用缓泻剂（乳果糖或聚乙二醇）软化大便，纠正便秘很重要。
9、仰卧位低血压：
由于妊娠期子宫增大压迫下腔静脉，使回心血量及心排出量突然减少，出现低血压，孕妇休息时改为侧卧位即可缓解。建议孕中晚期采取侧卧位休息，左侧卧位更佳。
10、 *** 炎：
妊娠期间因为激素水平升高及 *** 内酸碱度的改变，容易患 *** 炎。如果出现分泌物量多、外阴痒及疼痛，尿频、尿急、尿痛等，一旦症状严重，持续时间长，一定及时就诊，通过外用药栓可以很好的缓解症状。严重的 *** 炎也可能引起流产或早产。
怀孕是一种挑战，也是对身体的一次大考验，孕妈妈的身体出现各种不舒服是正常的，一朝分娩，绝大多数症状会自动消失，作为孕妈咪千万不用太过紧张。保持愉悦和乐观，采取相对应的措施，轻松度过孕期不是问题。
祝您好孕！
铁缺乏症和缺铁性贫血的诊疗，你需要知道这些重要知识点！铁缺乏症（ID）和缺铁性贫血（IDA）是影响全世界的普遍而重要的健康问题。《铁缺乏症和缺铁性贫血诊治和预防的多学科专家共识（2022年版）》是对2018年版专家共识的修订，主要增加了功能性铁缺乏及心力衰竭合并铁缺乏的相关内容。现整理出共识中关于铁缺乏症和缺铁性贫血的诊断和补铁治疗的相关内容，以飨读者。
一、铁缺乏症和缺铁性贫血的诊断
1.诊断标准
符合第1条和第2~6条中的任何2条以上可以诊断ID/IDA。
（1）血常规提示血红蛋白（Hb）降低，男性患者Hb＜120 g/L，女性患者Hb＜110 g/L，红细胞呈小细胞、低色素性；
（2）有明确的缺铁病因和临床表现（如乏力、头晕、心悸等）；
（3）血清铁蛋白＜15 μg/L，感染或合并慢性炎症患者（除外慢性肾功能不全、心力衰竭）血清铁蛋白＜70 μg/L；转铁蛋白饱和度＜0.15；血清铁＜8.95 μmol/L，总铁结合力＞64.44 μmol/L；可溶性转铁蛋白受体＞26.50 nmol/L（2.25 mg/L）；
（4）骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼细胞＜15%；
（5）红细胞游离原卟啉＞0.90 μmol/L（全血），锌原卟啉＞0.96 μmol/L（全血）；
（6）补铁治疗有效。
结合国内、外相关诊断标准及临床实际情况，诊断流程见图1。
注：ID为铁缺乏；IDA为缺铁性贫血；SF为铁蛋白；CRP为C反应蛋白；MCV为平均血红蛋白体积；MCH为平均血红蛋白含量；MCHC为平均血红蛋白浓度；TSAT为转铁蛋白饱和度
图1 成人ID/IDA诊断流程图
2.ID/IDA的病因诊断
对于确诊ID/IDA的患者，均应积极寻找病因。
（1）胃肠道相关检查：进行尿素呼气试验、抗幽门螺杆菌抗体检查，确定患者是否存在幽门螺杆菌感染导致的消化道失血；进行胃肠镜检查等，尤其对于男性及绝经期的女性；
（2）妇科检查：如子宫肌瘤、子宫腺肌症等疾病导致月经量过多；
（3）炎症标志物检测：如C反应蛋白增高，提示可能是炎症/肿瘤性疾病相关贫血；
（4）排除包括克隆性造血在内的多种因素；
（5）铁剂难治性IDA的患者应进行TMPRSS6基因检测。
二、补铁治疗
无输血指征的患者常规行补铁治疗，铁剂分为无机铁和有机铁；按应用途径分为口服铁和静脉铁。补铁治疗需要考虑患者Hb水平、口服铁剂的耐受性和影响铁吸收的合并症等。
1.口服补铁药物
（1）常用口服铁剂
口服铁剂中，无机铁以 *** 亚铁为代表，有机铁包括多糖铁复合物、蛋白琥珀酸铁口服溶液、富马酸亚铁、琥珀酸亚铁和葡萄糖酸亚铁（依据药品上市时间排序）等。除以上铁剂外，还有结合铁的中成药，常用口服铁剂见表1。
表1 常用口服铁剂及用法用量
（2）口服铁剂治疗注意事项
①严重贫血时，可以增加口服铁剂量，提高补铁效果，或选择口服吸收率高的补铁药物；但对于轻症或ID患者，中等剂量的铁，隔天服用对铁调素影响小、铁吸收效率高；目前部分口服补铁药物常规剂量并不升高铁调素，如蛋白琥珀酸铁口服溶液，可提高铁的利用度；
②若无明显胃肠道反应，一般不应将铁剂与食物一同服用；
③每天口服100 mg元素铁，持续治疗4~6周后，Hb没有变化，或上升＜10 g/L，可能有以下原因：诊断有误；患者依从性差，未按医嘱服药；存在持续出血；有影响铁吸收情况，如胃十二指肠溃疡、小肠术后或胃肠解剖部位异常；同时伴有感染、炎症、恶性肿瘤、肝病等影响铁吸收；所用口服铁剂不能很好吸收等；
④部分糖尿病患者由于饮食控制严格导致ID/IDA，口服补铁治疗时需注意药物的佐剂中是否含糖；
⑤疗程要长，既要Hb恢复正常，也要保证储存铁达标。
2.静脉补铁药物
（1）常用静脉铁剂
新一代的静脉注射铁制剂中，铁与碳水化合物结合紧密，实现铁的控制释放，可以在短时间内给予大剂量铁剂。新一代的静脉铁制剂已经改变了ID的治疗。常见的静脉铁剂有：低分子右旋糖酐铁、葡萄糖酸亚铁、蔗糖铁、纳米氧化铁、羧基麦芽糖铁、异麦芽糖酐铁等。
（2）静脉铁剂适应证
①患者不能或不愿忍受口服铁剂的胃肠道不良反应，例如老年人和妊娠中、晚期孕妇（已有妊娠相关胃肠道症状），以及现有胃肠道疾病可能会加重口服铁剂不良反应的患者；
②患者更愿意通过1~2次就诊就补足贮存铁，而不愿耗时几个月；
③持续性失血，且超过了口服铁剂满足补铁需求的能力（例如严重子宫出血、黏膜毛细血管扩张）；
④解剖或生理情况影响口服铁剂的吸收；
⑤合并炎症而干扰铁代谢稳态；
⑥预期失血量＞500 ml的手术，或＜6周内需行手术的铁缺乏患者。
（3）静脉铁剂禁忌证
鉴于铁能促进微生物生长，败血症患者应避免使用；低磷血症患者；妊娠早期孕妇；铁剂过敏者。静脉铁的总需要量按以下公式计算：所需补铁量（mg）=［目标Hb浓度-实际Hb浓度（g/L）］×体重（kg）+1000（男性）/600（女性）。
参考文献
中华医学会血液学分会红细胞疾病（贫血）学组.铁缺乏症和缺铁性贫血诊治和预防的多学科专家共识（2022年版）
.中华医学杂志，2022，102（41）：3246-3256.
编排丨冯熙雯
校对丨王申冲
审核丨邢辰
收了个肾衰患者，急性慢性分不清楚？我有这4个鉴别心得……目前在临床上，关于急、慢性肾功能衰竭的区分大致根据两点判断：一是临床诊断，主要根据病史长短，并参考其他指标；二是病理诊断，肾活检病理诊断是鉴别急性肾功能衰竭和的金标准。
今天来分享一个笔者刚入肾内科时碰到的该类病例，同时也谈谈这个病例对自己的启发。
既往史：既往有高血压病史5年，平素未规律服药，血压控制不详；否认“肝炎、结核”等传染病史，无药物过敏史，无食物过敏史，否认外伤史，否认手术史，否认输血史。
查体：T：36.6℃，P：87次/分，R：20次/分，BP：200/120mmHg。
体型中等，神清，甲状腺不大，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，胸前区无隆起，心界不大，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，全腹部无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，双肾无扣痛，肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形。
血常规：WBC 8.55×109/L，NEUT％：80.4%，HGB：79g/L，其他无明显异常；
心肌酶谱：hs-cTnI 0.133ug/L、CK 365.99U/L；电解质：K 2.76mmol/L、Na 131mmol/L、Cl 91mmol/L、Mg 1.19mmol/L、P 3.45mmol/L；
肾功能：CREA 1143μmol/L、UA 941.41μmol/L、BUN 40.72mmol/L；
血脂：TG 2.88mmol/L、CHOL 6.49mmol/L ；
动脉血气：pH 7.44 、实际碳酸氢盐 17.1mmol/L；
尿常规：尿蛋白（+）；
肾动脉彩超 ：双肾动脉血流阻力增高；
肾上腺彩超：双侧肾上腺未见明显包块；
心脏彩超：LVEF 47%，符合高血压心脏病超声改变；
颅脑CT：头颅CT无异常；
泌尿系彩超：双肾缩小。
1、慢性肾功能5期（肾性贫血）
2、高血压3级（很高危组）
3、高脂血症
4、高尿酸血症
5、低钾血症
初次接诊，急性慢性傻傻分不清楚！你怎么看？
但当时患者于外院进行住院治疗，无法得知是否有肾脏灌注不足、急性感染、尿路梗阻等急性加重因素，患者经治疗病情平稳后转入我院。
综合考虑，真相大白！
如何鉴别急慢性肾功能衰竭
导致急性肾功能损害病因可分为：肾前性（肾血流灌注量减少）、肾性（肾实质病变，尤其是急性肾小管坏死）、肾后性（急性尿路梗阻）。
病程分为3期（少尿、多尿、恢复期），持续3个月至1年，主要表现为肾泌尿功能障碍，具体可表现为氮质血症、水肿、高血压、电解质紊乱、酸碱失衡等。超声显示双肾增大或者正常大小。
导致慢性肾功能损害的病因较多，以慢性肾小球肾炎为主，其次为糖尿病肾病、高血压肾病，分为4期或5期。
疾病的主要表现为肾分泌功能障碍症状显著，如电解质紊乱（常表现为高钾、钙磷代谢紊乱）、肾性高血压，肾性贫血、 无肾性骨营养不良等。超声可显示双肾缩小、皮质变薄、皮髓质交界不清、结构紊乱等<2>。
心得与总结
责任编辑：小七
微量元素有哪些？其作用与营养价值是什么？
首发|杜德春
目前，人体内可检出的元素达 70 种以上，除了碳、氢、氧、氮外，其余元素均称为矿物质。基于在体内的含量和人体需要量的不同，矿物质分为常量元素和微量元素两类，其中前者包括钠、钾、钙、镁、磷、硫、氯，后者包括铁、锌、铜、锰、钼、铬、碘、硒、氟等。
矿物质和维生素都不含有能量，都是小分子物质。矿物质不能在体内合成，必须从外界摄取，并且每天都有一定量的矿物质随尿、粪便、汗液等排出体外。
因此，为满足机体需要，矿物质必须不断地从饮食中补充。
矿物质不会在烹调加工中被破坏，只可能从一种存在形态变成另一种形态。
一部分矿物质极易被身体吸收，也会很快从尿中排出，比如钾元素;另一部分矿物质则需要特殊的载体才能被吸收和转运，而且排出速度较慢，有可能会发生蓄积性中毒，比如铁。
一些有害元素排出体外的速度较慢，可能在体内长期积累，随着年龄的增长，体内的蓄积量会越来越大。
七种常用微量元素的生理功能与每日摄入量：
一、钠.AI (1500～2000mg）等于3.8g～5g
成人体内钠含量为70~100g，约占体重的0.15%。食盐是氯化钠，故钠离子和氯离子在食品中往往同时存在。
生理功能
钠离子是细胞外液的主要成分，对维持水分平衡和离子平衡极其重要，是调节血压的重要因素。钠在肾脏被重新收时可交换氢离子，从而帮助维持酸平衡。对神经冲动的传递和肌肉的收缩来说，它也是必需的因素。
二、钾.AI（2000mg）
钾离子是细胞内液的主要阳离子，在细胞中的钾占体内钾的 98%。它也是膳食中来源最丰富的金属元素之一。钾在膳食中容易被人体吸收，吸收后维大部分由肾脏通过尿液排出，少量由粪便和汗液排出。
生理功能
作为细胞内液的主要阳离子，钾对于维持细胞的完整性十分重要。钾也是钠泵的组成部分。在生物膜上，钾离子和钠离子的交换，往往与一些重要的生理过程有关，如神经冲动的传递，以及肌肉的收缩。心脏的正常搏动有赖于钠、钾等离子的协同作用。碳水化合物和蛋白质的代谢也需要钾的帮助。钾利钠一样，对于身体维持电解质平衡具有关键作用。调节肾脏对钾的排泄量，t是维持体内离子平衡和酸碱平衡的途径之一。
三、钙（800～2000mg）
钙是人体内含量更高的一种矿质元素，约占人体重的1.5%~2.0%。其中，体内 99%的钙存在于骨骼和牙齿当中，成为人体的支撑。同时，骨骼也是人体的钙储存库，在食物摄入不足时，为了维持血钙的稳定，人体可以从骨骼中动员钙进人血液，使生命活动得以正常进行。
(一)生理功能
钙以羟磷灰石的形式与骨胶原蛋白一起组成骨骼，赋予骨骼以硬度和强度。体液当中的含量仅占全身钙含量的不足1%，但它帮助维持人体的正常凝血功能和神经传导功能，使肌肉能够正常收缩和舒张。一些激素的分泌需要钙的存在，还有许多酶系统的活性需要钙离子的参与，如脂肪酶、一些蛋白酶、 ATP 酶等。
研究发现，膳食中钙摄入充足对血压控制有益。在限制钠摄入的同时，提高膳食中的钙摄入量，对于控制血压最为有效。还有一些研究发现，较高的膳食钙摄入量可以降低肠癌的危险性，对心血管疾病和糖尿病患者也有保护作用。
四、镁（330mg/d）
正常成人体内镁含量为 20~38 克，其中 60%~65%存在于骨骼和牙齿当中，27%存在于肌肉、肝、心脏等组织中。
生理功能
作为多种酶的激活剂，镁参与体内 300 多种酶促反应，并且是氧化磷酸化作用的重要辅因子，对葡萄糖降解、蛋白质、脂肪、核酸的生物合成等起重要调节作用。镁还具有调节激素、促进骨骼生长和肌肉兴奋性等作用。此外，镁还是正常免疫功能所必需的营养成分。
五、铁每日摄入量参考值为12~42mg）
正常人体内的铁含量为 30~40mg/(kg·bw)，其中约 2/3 是功能性铁，其余以储存铁存在。
生理功能
铁是构成血红蛋白、肌红蛋白、细胞色素以及某些呼吸酶的成分，参与体内氧的运送和组织呼吸过程，并维持正常的造血功能。同时，它也是一些酶活性所必需的因子，通过铁离子在二价和三价之间的转换，帮助实现氧化还原。
六、锌每日摄入量参考值为12.5mg/d～40mg/d）
锌分布于人体大部分组织、器官、体液中，约 60%存在于肌肉，30%存在于骨骼。成年男性体内锌总量约为2.5g，女性为1.5g。
生理功能
锌是体内两百多种酶和活性蛋白质的激活因素或辅因子，其在体内主要有三大基本功能:催化功能、结构功能和调节功能。通过这三种功能，锌在人体发育、认知行为、创伤愈合、味觉和免疫调节等方面发挥着重要功能。
七、碘（每日摄入量参考值为120-600μg）
人体对碘需要量极其微少，成人体内含碘 15~20mg，其中70%~80%存在于甲状腺组织内。然而，碘是世界上缺乏人群最多的营养素之一。
生理功能
碘在体内主要参与甲状腺素的合成。甲状腺素是人体新陈代谢调控的重要激素，影响到人体的代谢率高低、能量释放、生长发育、神经和肌肉功能、以及蛋白质的合成等重要生理功能。甲状腺素水平发生异常时，基础代谢率和机体的能量供应水平有明显改变。
9种常用微量元素的生理功能与每日摄入量：
氯：胃液成分，和钠一起维持电解质平衡。
成人每日需要量5-9g。
磷：骨骼的成分，生物膜磷脂中的成分，遗传物质的成分，维持酸碱平衡，在能量传递中起到作用。
每日推荐摄入量为700毫克。
硫：蛋白质氨基酸和某些维生素的成分。
每日摄入量1500毫克。
硒：体内各种谷胱甘肽过氧化物酶的必要成分，维持体内的抗氧化能力，并帮助甲状腺素的活性化，帮助氧化型维生素C的还原再生。
每天补硒需要20-400微克。
铜：参与运输铁蛋白、红细胞和胶原蛋白的形成，维护神经系统的功能。
2022年7月28日人体每日用膳食提供的铜量常为2-5 mg。
锰：多种酶的激活剂或辅因子，对骨骼形成有作用。
成人每日需摄入2-5mg。
铬：是葡糖糖耐量因子的成分，对骨骼形成有帮助。
成年人50~200微克。
钼：几种酶的辅因子。
每日摄入量：75-250μg
氟：坚固牙齿和骨骼。
我国居民氟的适宜摄入量（AI)成年人为1.5mg/d，可耐受更高摄入量（UL)为3.0mg/d。
矿物质、微量元素知多少？
生命元素：
氢—宇宙初的元素
碳—生命的框架元素
氮—开启生命的元素
氧—营养生命的元素
宏量元素：
钠—升高血压的元素
镁—女性偏头痛的克星
磷—传递能量的元素
硫—启动蛋白合成的元素
氯—稳定酸碱度的元素
钾—降低血压的元素
钙—强化骨骼的元素
必需微量元素：
硼—保护关节的元素
硅—美容皮肤的元素
钒—调节血脂的元素
铬—调节血糖的元素
锰— *** 脑发育的元素
铁—运输氧的元素
钴—促进红细胞成熟的元素
镍—引发过敏的元素
铜—使皮肤变黑的元素
锌—有益学习记忆的元素
砷—毒药之王，王之毒药
硒—“长寿元素”
钼—牙齿防磨元素
碘—开启智力的元素
非必需微量元素：
锂—影响幸福感的元素
氟—美容牙齿的元素
锶—牙齿脱敏元素
溴—加深睡眠的元素
无功能元素：
铍—带甜味的元素
铝—损害智力的元素
钛—阻挡紫外线的元素
镓—杀伤 *** 的元素
锗—有损肾脏的元素
银—可沉积在皮肤中的元素
镉—“痛痛病”的元凶
锡—会哭泣的金属
锑—“僧侣杀手”
碲—带辣味的元素
钡—潜伏在食盐中的毒物
金—能吃的贵金属
汞—“仙丹”中的致命成分
铊—投毒者的选择
铅—无处不在的毒物
氡—空气中的隐形杀手
铀— *** 的原料
其他元素类：
微量元素每日摄入量：参阅mg
中国居民《中国居民膳食指南》
美国居民《美国居民膳食指南》。
杜德春：
焙烤食品工艺技术首席工程师博士
焙烤食品营养首席工程师博士。
怀孕后随着胎儿生长发育逐渐加快，各种营养需求也随之加大，补铁、补钙是妊娠中晚期比较常见的现象。但对于铁剂和钙剂的使用，孕妈们有很多疑问。“最近我想改服复合维生素片，其中含有钙和铁，医生之前给我开的铁剂还需要服用吗？”“药店的铁剂和钙剂有好多种，我该怎么选择呢？”“补铁药吃了不舒服，可以不吃吗？”……最近，市妇幼保健院药学门诊有不少孕妇前来咨询。
“钙是胎儿骨骼生长发育的必需元素，怀孕期间，补钙可以预防妊娠子痫及其并发症。”市妇幼保健院药学专家介绍，我国整体孕妇饮食中钙摄入不足，因此孕妇应从怀孕14周开始常规补充元素钙600mg/天。而铁对于胎儿发育和母体红细胞量增加都是必不可少的。专家建议女性在怀孕早期检查铁蛋白，定期筛查血常规，有助于诊断孕妈是否缺铁。对诊断明确的轻中度贫血，孕妈应补充元素铁100mg~200mg/天，直至血红蛋白恢复正常后，仍应继续口服3~6个月或至产后3个月。
市妇幼保健院提醒：钙剂在早晨或睡觉前服用最合适，若在白天服用，在餐后1小时为佳，以减少食物（特别是高纤维食物）对钙元素吸收的影响。铁剂在餐前1小时服用为宜，如果服用后出现胃痛等情况，可以改为餐后半小时服用。对于胃肠道反应重而不能耐受的孕妈，可以从小剂量开始，逐渐加量，直至达到治疗剂量；或者隔日服用来缓解其反应。
专家还提醒，口服铁剂可能会出现“黑便”，这是正常现象，不必惊慌。服用钙剂、铁剂的过程中，可能会出现便秘的情况，可适当多喝水、多吃蔬菜水果。需要同时补钙和补铁的孕妈，两者服用应间隔1~2小时，以避免影响吸收。已服用复合维生素的孕妈，注意查看复合片钙、铁含量，若已经达到规定补充量，就不必额外服用钙剂或铁剂。此外，钙剂、铁剂的品种繁多，只要所含钙、铁的量能满足自身需求即可，孕妈不必拘泥于哪个特定品牌。
本报通讯员施益金 本报记者冯启榕
『无罕人生·生命防线』——阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）第三场研讨会精彩回顾宋嘉教授 致辞
天津医科大学总医院宋嘉教授进行开场致辞。既往，PNH的治疗缺乏有效方案，而补体C5抑制剂的横空出世改变了这一情况。各大研究中心相关临床试验结果的重磅发布，促使其在国内逐渐可及，PNH临床治疗情况得到了大幅改善。本次会议中，将有两位嘉宾率先对有关话题及临床病例进行分享，随后多位与会专家展开讨论，希望各位同道都能在本次学习分享中有所收获。
王一浩教授 讲题及病例分享
天津医科大学总医院血液科的王一浩教授就PNH疾病概况、致病机制以及诊疗进展进行了介绍。
补体异常激活是PNH发病关键机制，可形成膜攻击复合物，破坏红细胞，进而引起溶血。末端补体异常介导的血管内溶血，可导致多种临床表现，甚至引起严重并发症。补体C5抑制剂可靶向PNH发病机制，阻断末端补体的激活，减少血管内溶血，从而发挥疗效。当前，已有众多临床研究，包括随机对照试验（RCT）和真实世界循证医学证据，证明了补体C5抑制剂的有效性和安全性，多项国内外指南/共识也一致推荐补体C5抑制剂治疗PNH。
随后，王一浩教授分享了1例使用补体C5抑制剂治疗的PNH患者的诊疗经过。
患者为23岁男性，因“确诊再生障碍性贫血（AA）-PNH 9年余，尿素、贫血加重1年”就诊，既往持续应用环孢素和激素治疗，但疗效不理想。经查，患者血红蛋白低至53g/L，网织红细胞（RET%）8.77%，乳酸脱氢酶（LDH）1225 U/L，铁代谢相关指标提示患者处于缺铁状态，铁蛋白水平较低。骨髓增生显著，红系增生，增生性贫血骨髓象。
本次治疗中，联合补体C5抑制剂（前5周：600mg qw，后900mg q2w）。用药后，患者LDH水平快速下降，逐渐恢复正常；血红蛋白水平也在用药1周后逐渐上升，2周后即可脱离红细胞输注，第6次用药时血红蛋白已恢复正常，并在后期治疗过程中维持稳定（图1）。治疗期间，无肺炎等严重感染事件以及外周神经炎的发生，安全性良好。
图1：患者用药后疗效记录
杨辰教授 病例分享
北京协和医院的杨辰教授分享了1例PNH并发其他多种疾病患者的治疗管理过程及其诊疗思考。
患者为59岁男性，反复乏力19年。2004年，因全血细胞减少，行骨穿及活检确诊为AA。2006年，出现尿色加深，急性溶血发作，当地医院考虑AA-PNH的可能，曾予环孢素短程联合激素治疗，但因症状反复发作而停用。2020年始，使用利可君治疗，未反复输血，上呼吸道感染后出现尿色加深伴腹痛发作，下肢深静脉和门静脉系统彩超检查均未见血栓表现。乙肝病史10余年，持续口服抗病毒药物治疗。
2022年9月，患者入院评估显示：血红蛋白下降（71 g/L）、胆红素升高（36.2 μmol/L）、LDH明显升高（3026 U/L）、缺铁（贫血、血管内溶血铁流失）、肝肾功能异常（ALT 59 mmol/L，肌酐116 μmol/L）、尿潜血阳性、D二聚体升高、PNH克隆87%左右。
2023年1月，因新冠感染，急性溶血再次发作。检查发现，患者血红蛋白水平较前进一步降低（65-70 g/L），LDH居高不下，肝肾功能异常（肌酐105μmol/L），且表现为空腹血糖受损。因此，在治疗方案的调整过程中，除了稳定控制其血液学指标，还要减轻其他症状如疲乏，改善并发症、减少肾功能受损。在此情况下，建议患者先进行脑膜炎双球菌、肺炎链球菌疫苗注射，然后加用补体C5抑制剂治疗（600 mg qw*4w，900 mg q2w输液治疗至今）。
治疗2月后复查血常规，血红蛋白水平明显上升（65 g/L上升至117 g/L），网织红细胞水平下降（RET%由用药前的8.13%-11%下降至4.5%），肌酐水平下降（105 μmol/L下降至56 μmol/L），ALT复常。患者自觉治疗后症状有明显改善，可恢复至日常生活状态，非常满意。
讨论嘉宾
在随后的讨论环节中，各位与会嘉宾就上述两个病例，结合自身在临床诊疗中的经验展开探讨。
贾治林教授提出两个问题：1. 既往临床上采用环孢素和促造血治疗AA-PNH综合征，新型补体C5抑制剂可及后处于什么地位？2. 治疗中，PNH克隆检测主要起到什么作用，如何减少PNH克隆？
王一浩教授作出详细解答：1. 补体C5抑制剂能够有效控制急性溶血发作，降低LDH水平，有助于降低血栓形成风险。对于反复溶血的AA-PNH综合征患者，补体C5抑制剂是一个非常有效的治疗药物。2. PNH克隆检测对于监测病情进展和疗效非常重要，清除PNH克隆从理论上来说能够防止PNH复发。异基因造血干细胞移植是清除PNH克隆的有效 *** ，但存在较大风险，仅适用于少部分患者。如果患者没有溶血发生，也不影响生活质量，无需刻意进行清除克隆治疗。
何娟教授表示，通过两位教授的病例分享，学习到了很多关于PNH的知识。两位教授在病例的介绍过程中都提到，在使用补体C5抑制剂时，患者接受了脑膜炎疫苗的注射。那么，使用补体C5抑制剂的患者在用药前是否都必须接种脑膜炎疫苗？治疗过程中感染发生率如何？
杨辰教授建议，计划使用补体C5抑制剂的患者，需提前两周以上注射肺炎链球菌和脑膜炎双球菌疫苗。如果急性溶血发作，用药需求急迫时，也可以应用抗生素进行短期预防。至于治疗过程中感染的发生，从中心所参与的补体抑制剂临床试验来看，感染发生率很低，相对来说比较安全。但是对于中性粒细胞特别低的患者，需谨慎使用，把握其治疗适应症。
张莉教授认为，本期分享的两个案例都有着非常全面详细的诊疗过程，特别是补体C5抑制剂都在其中发挥了很好的治疗效果。并就环孢素治疗AA-PNH综合征方面的一些疑惑，与各位专家进行了交流讨论。
宋嘉教授表示，自己对PNH的了解并不是很深入，针对两位教授所介绍的相关内容及病例，他提出了自己的一些想法和问题，例如有关肾功能不全患者如何安全使用补体C5抑制剂进行治疗，如何看待突破性溶血的发生等，各位专家对此也展开了热烈讨论。
最后，宋嘉教授进行了大会总结。本次会议，围绕临床中非常重要的罕见病——PNH，两位讲者结合补体C5抑制剂的临床试验数据以及临床实践中的应用案例，进行了非常详尽的介绍。同时，与会的三位讨论嘉宾也结合各自临床经验提出了实际问题，引发了深入探讨，相信各位在本次会议中都有着不小的收获。感谢北京康盟慈善基金会和阿斯利康为我们提供的平台和交流机会，也希望未来补体C5抑制剂能更多、更好地为服务于广大中国PNH患者。
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小美是一个热爱运动的阳光女孩，最近不知道怎么了，常觉得头晕、疲倦，也不断有人说她的脸色变得苍白，甚至稍做运动就喘不过气。体力莫名变差，连带影响工作表现，小美决定向医院报到，想了解健康出了什么问题。
检查结果出炉，原来是小美近期经血较多，虽然体内白血球及血小板皆正常，但血色素 (hemoglobin, Hb) 及平均红血球容积指数 (mean corpuscular volume, MCV) 均偏低，经医生综合评估后确诊为「缺铁性贫血」。
小琴常觉得自己体力很差。37岁、肤色白皙、从事文书工作的她，下班回家常常直接爬到床上睡觉，一睡十几小时还是打不起精神来。老是感觉头重脚轻，上几阶楼梯会喘，爬山她只能在半山腰休息，直到员工体检发现，自己的血红素值只有7.2公克（正常成年女性为12公克），医生说她有缺铁性贫血。
/ 01/
贫血是什么
人类红血球的寿命约为120天，期间会不断汰旧换新，老的红血球会被分解、新的则由骨髓制造，若供需发生失衡，就可能出现贫血。常见症状包括，头晕、头痛、脸色苍白、疲倦、体力变差、容易喘、心悸等等。
评估贫血一般是以红血球细胞浓度 (red blood cell, RBC)、血色素 (Hb) 作为指标。
男性正常的红血球细胞浓度标准为400-600万/UL、女性正常标准为380万-550万/UL；血红素男性正常标准为14-18 g/dL、女性正常标准为12.5-16 g/dL。
/ 02/
照一照，自我检查看穿贫血
如果常自觉体力差、头晕、心悸、脸色苍白，可进行简易的贫血自我检查。
首先，站在镜子前翻开眼睛下眼睑，观察下眼睑颜色；接着翻开下唇，查看牙龈和下唇黏膜颜色，如果颜色苍白缺乏血色，就可能是贫血征兆。此时应进一步至医院做血液检查，由医师诊断是否为贫血。
/ 03/
谁容易得缺铁性贫血
缺铁性贫血是最常见的贫血类型，也是女性普遍的问题。据营养状况调查，13～34岁女性普遍缺铁，美国的统计则指出，15％经期的妇女、30％的孕妇有缺铁性贫血。
女性容易得缺铁性贫血，主要是体内储存的铁质，会因为每次经期耗损，尤其是有子宫内膜异位或肌瘤问题的女性，月经出血量常比其他女性多，更容易贫血。此外，肠胃道溃疡出血、痔疮流血，甚至癌症，都是缺铁性贫血的可能病因。
缺铁性贫血另一类原因是摄取量不足或身体需求量加大。孕妇、3岁以下婴幼儿、素食或为瘦身节食的人，还有老人家，是缺铁性贫血的高危险群。
孕妇因为胎儿需要从母体获得铁质帮助成长，所以需要更多铁。3个月～3岁婴幼儿容易因牛奶的铁质不够，又没有适时添加副食品而贫血，有30％的婴幼儿缺铁。茹素或节食的人铁质来源常会不够，容易有缺铁性贫血。
/ 04/
缺铁性贫血的症状
缺铁性贫血虽不会致命，却影响生活和小孩的学习质量。
因为铁是人体制造红血球中血红素的必要矿物质，假使没有足够的铁，血红素合成不足，红血球携带氧气运行到各组织的量不够，造成组织和器官缺氧，人就容易疲倦、头晕、脸色苍白、心跳加快、血压降低、也会影响记忆力和学习能力。美国小儿科医学会针对5千多名学生的研究发现，缺铁的学龄儿童和青少女，数学成绩比较差。
不过，多数缺铁性贫血患者多是从体检验血才解开长期体力不继的谜底。
缺铁性贫血多半是因长期慢性失血或铁质摄取不足，日积月累的结果，人体有代偿机制，缺铁时会自动增加食物中铁的吸收，除非体内铁质储存量已经过低，否则可能没有明显感觉。
/ 05/
如何预防贫血的发生
治疗缺铁性贫血，首要之务是找出原因，究竟是失血太多、铁质摄取不足甚至其他严重疾病造成的结果。例如经血过多导致贫血，若只有补充铁而没有阻断造成月经过多的原因，「就像银行，保本还是最重要的，存得少，提得多，还是会透支」。
可以透过延长红血球的生命周期、增强红骨髓造血机能来预防贫血的发生。
补血的前提要血液保持干净，就是吃对东西、避免肠腐败、增加有益菌数量，血液干净就延长了红血球的生命周期，这比造血功能更重要，从而缓解红骨髓造血压力，就不容易出现贫血了。
/ 06/
如何应对贫血症状
营养师建议大家在日常饮食中，摄取富含具备造血功能的营养的食物，比如富含铁、叶酸、B族、维生素A、C、E的食物。紫菜、菠菜、胡萝卜、小麦胚芽、营养酵母粉等这些都是不错的选择。时常给自己的身体进行一次间歇性的果蔬酵素断食，来协助净化身体的血液，提升身体自我修复组织的原始本能。
/ 07/
吃对食物，少生病
动物性食物的铁吸收和利用比植物性多3倍
要摄取足够的铁质，可不是吃高铁食物就对了，从食物补铁，首重铁的质量。
动物性食物所含的铁，称为红血素铁，含较多运铁蛋白（lactoferrin），比起植物性食物所含的非红血素铁，在人体的吸收、利用率多3倍。因此，补铁前先看铁的来源是动物性或植物性食物，注意铁的来源之外，还要考虑食物的体积和重量。
综合医师和营养师看法，下面的建议，可以有效摄取铁质：
多吃红肉、瘦肉：肝脏、猪、牛肉都是铁的好来源，而且含有丰富蛋白质，可帮助铁吸收。
多吃高铁蔬菜和豆类：谷类早餐食品、花生、红豆、豌豆等豆类，以及红苋菜，蕃薯叶等深色蔬菜，不但含铁量高，还含有帮助制造红血球的叶酸，这些食物可以和瘦肉一起烹煮，增加铁质吸收。
维生素C可以促进铁质吸收：维生素C能促进身体对植物性食物里的铁吸收。因此，吃素的人可以多吃含铁和维生素C的食物。象是瓜子、黑芝麻、坚果、发菜、草莓等，或者进餐时配一杯柳橙汁，将可加倍人体对铁的吸收。
婴幼儿添加副食品：记得为6个月以后婴幼儿补充富含铁质的副食品。
餐后饮料别选茶或咖啡：茶或咖啡内的丹宁酸会和铁结合，减少铁质吸收。更好避免进餐时和餐后喝茶或咖啡。
小心钙的影响：牛奶或起司里的钙和磷酸盐，会妨碍铁的吸收。如果想多摄取钙和铁，更好错开来。
同样原理，高铁高钙奶粉对补铁的功效其实不大，因为钙会影响铁的吸收，并且这种奶粉所添加的铁化合物也比较难吸收。
拓展阅读：
翻译：倒影无痕
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三叉神经的支配区域你完全掌握了吗？下巴麻木综合征（颏麻木综合征，NCS）你了解吗？孕期女性出现下巴麻木综合征该如何诊断和鉴别诊断？一起看看2月26日Neurology临床推理报道的病例吧。
病史和体格检查
患者为36岁女性，孕24周（G1P0），因“感觉异常5天”就诊于急诊室。患者述其感觉异常主要位于左侧下巴，从中线开始延伸到嘴角，伴间歇性双上肢感觉异常。无肌无力、延髓症状、肠或膀胱功能障碍，近期无头部或颈部创伤史。有2天盗汗史。既往病史主要是甲状腺功能减退症（左旋甲状腺素125μg/日）；2年前右髋关节脓毒性关节炎。急诊医师查体未见明显局灶性功能缺陷，为此未进行进一步检查而让患者回家。
一周后，患者因持续的睡眠时出汗、严重疲劳感和双侧下巴麻木而再次就诊。此外，其手臂有“触电样”刺痛，伴左臂无力。急诊医师查体可见下巴从中线到嘴角出现双侧针刺感丧失；颅神经正常；运动检查显示肌容积和肌张力正常。左侧三角肌、肱二头肌和腕伸肌肌力为4 + / 5级；反射和感觉检查正常。为此请神经内科会诊。
思考：
1. 患者症状如何定位？
2. 鉴别诊断有哪些？
定位诊断和鉴别诊断
下巴感觉异常定位于三叉神经下颌支，可能为远端分支，即颏神经。三叉神经主要有3个分支：眼支、上颌支和下颌支。下颌支穿过卵圆孔分成前后干。前干支配颊粘膜和咀嚼肌；后干分为耳颞、舌和下牙槽神经，下牙槽神经穿过下颌骨，出颏孔成为颏神经。然后成对的颏神经支配下颌、下牙龈、下唇和下巴牙齿的感觉（图1）。
图1 颏神经的解剖和相关的麻木区域。 始于三叉神经节（A），下颌神经（B）通过卵圆孔出颅骨。其后干分出耳颞神经（C）、下牙槽神经（D）和舌神经（E）。下牙槽神经在下颌骨中行走并通过下颌管，然后分出颏神经（F）。阴影区域（G）对应颏神经支配的感觉区域，是下巴麻木综合征典型受累区域。图由Lucas Roberts提供。
双侧上肢感觉异常的精确定位比较难，但最有可能提示颈髓或其神经根病变。患者有神经根型疼痛、左上肢无力，但无上运动神经元损伤表现，跨越多个周围神经区域，最有可能的定位是颈椎多发性神经根病。因此，患者可能存在累及三叉神经的双侧下颌骨段以及颈神经根的多个病灶，或者脑干和颈髓周围软脑膜的病灶。
就软脑膜病变而言，其鉴别诊断范围广泛，包括HIV和肺结核等感染，结节病和干燥综合征等炎症病因以及肿瘤浸润<1>。有新发夜间出汗的病史，尤其需考虑恶性肿瘤。妊娠期恶性肿瘤很少见，其中最常见的是乳腺癌、宫颈癌、黑色素瘤、霍奇金淋巴瘤和白血病<2>。
下巴麻木是一个至关重要的临床线索。对于无明确外伤和局部感染的患者，尤其应进行恶性肿瘤的排查<3>。既往研究显示下巴麻木综合征（NCS）可作为累及三叉神经复合体的软脑膜癌病、下颌骨或颅底肿瘤转移或神经周围肿瘤浸润等的高度特异性表现<1>。一项系统评价显示NCS作为癌症首发表现的比例达27.7％，作为癌症复发首发症状的比例占37.7％<3>；而其中40.4％的患者为乳腺癌、20.5％为淋巴瘤、6.6％为前列腺癌和5.1％为白血病<3>。
思考：
1. 该进行哪些检查？
辅助检查
结合病史和体格检查，需重点排查软脑膜的肿瘤浸润。全血细胞计数显示轻度贫血（11.2 g / dL）、血小板降低（78×103 /μL）和白细胞升高（总数为17.9×103 /μL；中性粒细胞为13,000 /μL；晚幼粒细胞为600 /μL；幼粒细胞为1,300 /μL）。虽然以中性粒细胞为主的白细胞升高通常提示急性感染，但非常不成熟的细胞类型（幼粒细胞）以及贫血和血小板减少症的存在提示急性白血病。其他实验室检查显示电解质、肌酐、肌酸激酶、肝功、甲功、铁和总铁结合能力正常，但乳酸脱氢酶（1,532 U / L）、铁蛋白（ 545 ng / mL）和C反应蛋白（64 mg / L）明显升高。血液和尿液培养均为阴性。
根据最新美国妇科学会指南，怀孕期间应避免使用钆增强<4>，因此患者进行了头颅和颈椎的MRI平扫，结果未见脑或脊髓存在明显异常，但由于未进行增强，脑膜病变不能很好显示。但椎骨骨髓存在异常且伴有弥漫性T1低信号（图2）。结合患者临床表现，该影像表现提示肿瘤骨髓浸润。
图2 患者颈椎MRI检查结果。T1矢状位影像显示骨髓弥漫性低信号（箭头），符合急性白血病细胞浸润。
腰椎穿刺显示细胞计数和分类正常，葡萄糖和蛋白质也均正常。细胞学显示罕见的淋巴细胞和单核细胞，但无非典型细胞。既往研究显示用于细胞学检查的单次腰椎穿刺的灵敏性小于50％<5>，而要提高敏感性的措施包括获得大于10.5mL的CSF、立即处理标本以及多次检查等<5>。
思考：
1. 接下来该如何处理？
2. 患者的孕情对处理措施有何影响？
诊断和治疗
此时，患者已超出神经科范畴。血液科安排了紧急骨髓活检，结果显示急性髓性白血病（AML），为成肌细胞亚型，需要紧急化疗。
产科医生考虑可能需要在孕25周内分娩，给予倍他米松以促进胎儿肺部发育<6>。即使使用现代新生儿重症监护，这样一个严重早产儿也可能会出现严重的病死率<6>。有趣的是，类固醇可明显改善患者的根性疼痛，可能通过减少肿瘤对软脑膜的浸润程度。
血液科、新生儿科医生与患者及其丈夫进行了详细沟通是否在怀孕期间开始用伊达比星和阿糖胞苷治疗。这种治疗带来的弊端是住院频率更高、慢性病负担更重以及整体健康状况更差<7>。在87例接受全身化疗的AML妊娠患者的系统评价中，50％孕早期患者的胎儿结局较差，还有一些出现胎儿宫内死亡、生长受限、早产和各种先天性异常<8>。其他风险包括自发性早产及治疗诱导的血小板减少症引起的出血和免疫抑制引起的机会性感染。经过仔细考虑，患者选择接受诱导化疗，同时继续怀孕。患者完成了化疗并且未出现并发症，后续骨髓活检显示AML缓解。但仍然需要巩固化疗。
血液科和产科医生与患者讨论了在巩固化疗期间继续妊娠与提前分娩的利弊。此时胎儿接近32周，从发病率和死亡率比较高的超早产（<32周）转变为中度早产（32-33周）。患者在32周时剖宫产一健康婴儿，并开始巩固化疗，最终接受了造血干细胞移植。其上肢疼痛、无力和感觉症状得到了缓解。在最后的随访中，患者下巴左侧残留轻微麻木。
讨论
这是一个复杂的病例，但有一些关键的信息可学习。下巴麻木必须排查恶性肿瘤。只要临床情况允许，就需要获得大脑、颅底和下颌骨的增强成像，以全面评估三叉神经复合体<9>。
作为神经科医生，识别NCS并促使癌症的诊断至关重要。NCS的治疗取决于其病因，并且在由肿瘤引起的那些病例中，特定的肿瘤学管理取决于肿瘤的起源以及患者的临床状态。如该病例所示，妊娠可能使管理更加复杂。其他考虑因素包括治疗恶性肿瘤对胎儿造成的风险以及确定最安全的分娩时机，强调了与其他学科协商的重要性。既往有研究针对妊娠期白血病的治疗决策，但有妊娠期下巴麻木综合征存在的情况下，尚未见文献报道。
参考文献：
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<2> Pavlidis N. Cancer and pregnancy:what should we know about the management with systemic treatment of pregnant women with cancer? Eur J Cancer 2011;47(suppl 3):S348–S352.
<3> Galan Gil S, Penarrocha Diago M, Penarrocha Diago M. Malignant mental nerve neuropathy: systematic review. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2008;13:E616–E621.
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<5> Chamberlain MC, Glantz M, GrovesMD,Wilson WH. Diagnostic tools for neoplastic meningitis: detecting disease, identifying patient risk, and determining benefit of treatment. Semin Oncol 2009;36:S35–S45.
<6> Travers CP, Clark RH, Spitzer AR, Das A, Garite TJ, Carlo WA. Exposure to any antenatal corticosteroids and outcomes in preterm infants by gestational age: prospective cohort study. BMJ 2017;356:j1039.
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<8> Azim HA Jr, Pavlidis N, Peccatori FA. Treatment of the pregnant mother with cancer: a systematic review on the use of cytotoxic, endocrine, targeted agents and immunotherapy during pregnancy: part II: hematological tumors. Cancer Treat Rev 2010;36:110–121.
<9> Kim TW, Park JW, Kim *** . A pitfall of brain MRI in evaluation of numb chin syndrome: mandibular MRI should be included to localize lesions. J Neurol Sci 2014;345:265–266.
医脉通编译自：Alexander J. Arnold, Gabriela S. Gilmour and Marcus W. Koch. Clinical Reasoning: A pregnant woman with chin numbness. Neurology February 26, 2019 92:e 996-e999.
《药师说药》栏目上线啦！药品作为家庭健康必不可少的要素，和人们的生活息息相关。面对形形 *** ，种类繁多的药物，如何做到清晰认识、科学区分、安全使用？本栏目将由襄阳市中心医院多名资深药师运用简洁明了、通俗易懂的语言为您讲解日常家庭用药常识。欢迎将您的家庭用药疑问，以留言的形式发送给我们，我们将及时收集整理您的问题并在栏目中予以反馈。
导读
钙铁锌是生长发育不可或缺的三种元素，但很多宝宝都会摄入不足。尤其是0-3岁的宝宝，存在较为普遍的钙铁锌缺乏现象。
宝宝如果缺钙铁锌，会严重的影响宝宝的正常发育，影响宝宝的长高，影响智力发展，而且这三大元素在宝宝婴幼儿时期一定要及时的补充，不然造成的后果是一辈子的遗憾。
那么妈妈如何判断宝宝缺这些元素呢？钙铁锌能否同补？单一制剂分别该如何补充？今天就带大家一起来了解一下。
如何判断宝宝是否缺钙、铁、锌？
▲如何判断孩子是否缺钙？
儿童钙缺乏常无明显的临床症状和体征。少数患儿可出现生长痛、关节痛、心悸、失眠等非特异症状。
严重钙缺乏导致骨矿化障碍，出现头骨软化(按压时像乒乓球的感觉)，额部凸出呈方颅，囟门闭合延迟(正常前囟1～1.5岁闭合)，出牙延迟；胸廓畸形可见肋串珠、肋缘外翻，形成肋膈沟、鸡胸或漏斗胸；下肢畸形呈X型腿或O型腿等临床表现。新生儿期可因暂时性甲状旁腺功能不足和钙缺乏而导致低钙血症，致使神经肌肉兴奋性增髙，出现手足搐搦、喉痉挛，甚至全身性惊厥。
儿童每日钙的推荐如下，摄入不够可能会缺钙。
0-6月 200mg/天，充足的母乳或配方奶
7-12月 250mg/天，500-700ml母乳或配方奶+辅食
1-3岁 600mg/天，500ml奶制品+合理膳食
4-6岁 800mg/天，400-500ml奶制品+合理膳食
通过检查血中25-羟胆骨化醇和1,25-二羟胆骨化醇可判断是否缺钙。X线检查骨骼变化有较大的诊断价值，但通常只有在缺钙比较严重时，才会出现骨皮质变薄、密度减低等情况。
▲如何判断孩子是否缺铁？
铁缺乏、缺铁性贫血早期无特异性临床表现。缺铁性贫血为缺铁的严重阶段，患儿可表现为面色苍白、无力、表情淡漠等。
可通过检测血常规中血红蛋白浓度来判断孩子是否缺铁。
6个月-6岁 血红蛋白<110g/L
6-14岁 血红蛋白<120g/L可判断为贫血。
通常血清铁蛋白在5岁以下儿童中 <12μg/L，在5岁及以上儿童中 <15μg/L提示可能缺铁。
▲如何判断孩子是否缺锌？
儿童锌缺乏尚无统一的定义和诊断标准，可依据血液微量元素检测、饮食评价、症状或体征等，做出综合判断。
儿童轻中度的锌缺乏可表现为，生长缓慢、反复感染、轻微皮疹、食欲下降等，但上述症状均缺乏特异性，临床识别困难。除疾病因素所致外，儿童严重锌缺乏少见。
《中国居民膳食营养素参考摄入量》对锌元素的参考摄入量(DRI)给予推荐，包括平均需要量(estimated average requirement，EAR)、推荐摄入量( recommended nutrient intake，RNI)、适宜摄入量( adequate intake，AI)和可耐受更高摄入量( tolerable upper intake level，UL) 。
判断儿童缺钙、铁、锌四大误区
误区一，孩子出汗多就是缺钙
孩子缺钙确实会导致出汗多，但出汗多不一定是缺钙。小孩代谢相对成人要旺盛的多，同时体温调节中枢发育不是很完善，所以刚入睡时、玩耍时出汗会比较多。家长要注意在刚入睡时少盖被子，玩耍时注意减少衣物。所以出汗多不一定是缺钙引起的。
误区二，孩子不爱吃饭就是缺锌
人体本身对锌的需求量不是很大，并且锌广泛存在于我们日常的食物中，锌含量较丰富的食物包括红肉中的牛肉、瘦猪肉、肝脏等；部分海产品(如牡蛎，但不宜大量食用)、鱼类、禽类等。所以正常的合理饮食是可以满足孩子对锌的需求，除非是特别挑食的孩子。
误区三，多吃红枣可以补铁
不仅是红枣，还有大家认为含铁量较高的黑木耳、芝麻酱等植物性食物中的铁为非血红素铁，膳食钙会抑制非血红素铁的吸收。而动物肝脏、动物血、红肉里的铁为“血红素铁”，是膳食铁的更佳来源，所以动物铁优于植物铁。但新鲜绿叶蔬菜含铁量较髙，且富含促进非血红素铁吸收的维生素C，可作为膳食铁的补充来源。
误区四，微量元素检测不达标要补充
现在已经不推荐常规检测微量元素，本身这项检查意义就不是很大。钙主要存在骨骼中，血液中检测到的钙不能完全代表体内钙的实际情况。正常情况下，人体血钙水平受到严格调控，只有在极度钙缺乏或短期大量摄人钙时，血钙水平才略有下降或上升。锌主要存在骨骼和肌肉中，血液中含量同样很少，所以参考意义也不是很大。如果血铅超标有一定参考意义，但是铅超标的情况很少见。
钙铁锌剂该如何选择？
当膳食不能满足孩子对钙铁锌需求时，可选择相应制剂进行补充。
市面上可以选择的锌补充剂有葡萄糖酸锌，氨基酸锌、甘草锌等。可根据孩子能接受的口味选择。治疗锌缺乏的口服锌剂量为，元素锌1 mg/(kg-d)，疗程1?2个月。如锌缺乏高危因素长期存在，则建议小剂量长期口服，元素锌5 ~10 mg/d。
碳酸钙中的钙含量是更高的，但易导致便秘，如果本身有便秘的情况不建议选用。葡萄糖酸钙含钙量非常低，只能作为预防，如果已经出现了缺钙，他的量不足以补充已经缺失的钙。柠檬酸钙含钙量低于碳酸钙，但是吸收药高于碳酸钙。儿童钙缺乏并伴有维生素D缺乏髙危因素时，应同时补充维生素D。
甘氨酸亚铁含铁量比较高，胃肠道 *** 率也比较低。蛋白琥珀酸铁中铁含量稍微低一些，但是口感好一点。治疗铁缺乏的口服铁剂量为：元素铁2-6 mg/kg，餐间服用，每日2-3次，可同服维生素C促进铁吸收。预防铁缺乏可按每日剂量1mg/kg元素补铁。
在选择品种的时候还要注意选择孩子能够接受的口感，6岁以下尽量不选择片剂，过敏体质的孩子要注意成分中是否有过敏物质。
要想孩子不缺营养，平时注意规律饮食，荤素搭配，尤其是早餐要丰富，不喝或少喝含糖饮料，不吃垃圾食品，不暴饮暴食，保持适量的户外运动，做到这些基本不需要额外补充营养元素。
作者简介
吴倩
襄阳市中心医院药学部临床药学室，药理学硕士，小儿用药专业临床药师，擅长儿童用药，抗感染药物治疗，合理用药监测及临床药学服务等。
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药物滥开之痛：江苏洪泽超36名血透患者“铁过载”本报记者 张玉 上海报道
继江苏省东台市患者感染丙肝事件被曝出仅仅半年，日前，江苏省淮安市数十名血透患者再被曝出“过量补铁”，引发社会广泛关注。
12月17日，《中国经营报》记者在采访中了解到，江苏省淮安市洪泽区多名血透患者，在洪泽区中医院“过量补铁”。其中，仅铁蛋白质超过2000ng/mL的患者就高达36人。根据洪泽区中医院出具的检验报告单，男性铁蛋白的参考数值标准为23.9～336.2ng/mL，女性的参考数值标准为11.0～306.8ng/mL。而记者获取的另一份南京金域医学检验所检验报告单则显示，男性铁蛋白的参考数值标准为21.81～274.66ng/mL，女性的参考数值标准为4.63～204ng/mL。
在患者李华（化名）提供的一份落款为洪泽区中医院的协议书中，本报记者注意到，洪泽区中医院方面坦陈，患者在医院进行血液透析治疗期间，因蔗糖铁纠正肾性贫血，致铁过载。
而洪泽区医患纠纷人民调解委员会随后出具的协议书更是作出了明确结论：因医院不规范使用蔗糖铁纠正肾性贫血，致患者铁过载，医院存在明显医疗过错。
那么，对于被“过量补铁”的患者，目前医院处理的最新情况如何？12月17日，记者致电洪泽区中医院副院长陈永军进行采访。对方在了解到记者的采访意图后表示“此事由宣传部负责对外，我们不接受采访”，随即便挂断了 *** 。
超36人“铁过载”
“血蛋白指数6464.17ng/mL。”2018年4月，洪泽区患者徐兴洁（化名）拿到了这份由南京金域医学检验所出具的检验结果报告单。而在这一检验数值的旁边，清晰地标注了人体血蛋白指数的参考值范围：男性的参考数值标准为21.81～274.66ng/mL，女性的参考数值标准为4.63～204ng/mL。与之相比，徐兴洁的血蛋白指数是正常标准的31.69倍。
徐兴洁的血蛋白指数数值并不是更高的。记者获取的资料显示，一位男性患者在南京金域医学检验所拿到的检验结果报告单显示，其血蛋白检测指数为6880.13ng/mL。李华告诉记者，还有患者后来检验出的血蛋白指数超过7000ng/mL。
记者获取的一份不完整的洪泽区中医院人为造成血透病人铁蛋白含量超标的人员名单显示，铁蛋白水平在2000～3000ng/mL的患者有17人；铁蛋白水平在3000～4000ng/mL的有7人；铁蛋白水平在4000～5000ng/mL的有6人；铁蛋白水平在5000～6000ng/mL的有4人；铁蛋白水平在6000～7000ng/mL的有2人。由此计算，仅仅铁蛋白水平高于2000ng/mL的患者就有36人。
“铁蛋白水平在1000～2000ng/mL的患者也有很多，没有统计在内。”李华告诉记者，一开始注射蔗糖铁注射液的患者超过100人。
记者获取的一份2017年12月份的江苏省医疗门诊收费票据显示，10支100mg/支蔗糖铁注射液的价格为584元，合58.4元/支。李华告诉记者，最开始的时候患者们需要一周注射3次蔗糖铁，患者超过100人。由此计算，患者们每个月注射超过至少1200支蔗糖铁注射液，花费至少超过7万元。
令人疑惑的是，2018年，“铁过载”事件发生后，据李华称，医院反而加大了患者的蔗糖铁注射剂的单次剂量。日期为2018年9月的一份江苏省医疗门诊收费票据显示，5支200mg/支蔗糖铁注射液的价格为407.65元。每支蔗糖铁注射液的剂量增大了1倍，每支价格也由之前的不到60元涨到了81.53元。
不过，患者们并未按照医院要求注射200mg/支的蔗糖铁注射液。“这是一位77岁的老人当时的收据，老人什么都不懂只能听医生的。其他人也给我们开了，但我们都不肯用。”李华说。
那么，补铁过多会产生什么危害？《广东微量元素科学》曾在2005年的一篇文章中指出，人体内红细胞不断地将吸进的氧气运送到全身各组织。现已查明红细胞运输氧气的功能全仗红细胞内具有独特吸氧本领的铁元素。所以铁是人体不可缺乏的微量元素之一, 如果缺铁易发生缺铁性贫血等病症。但铁的摄取量并非多多益善。如果长期摄取过量的铁, 会引起多种疾病, 甚至铁中毒。
此外，该文章还通过列举美国佛罗里达州一所大学研究者的发现指出：“癌细胞在合成过程中, 需要以铁为原料, 体内多余的铁正好为癌细胞提供了‘口粮’ 。此外, 铁质过多, 加重了脾脏的负担，抑制了人体免疫功能, 使癌细胞乘虚而入。铁元素在心肌中聚积过多, 还会引起心律失常或心力衰竭。有人因长期食铁太多, 还会引起‘斑秃’, 甚至出现肝脏肿胀, 形成‘铁肝’。”
而洪泽区血透患者“铁过载”进而以更加形象的形式呈现了出来。记者获取的多份由患者提供的MRI（核磁共振检查）报告单显示，有明显的“肝脏信号降低，考虑铁沉积”“肝脏、脾脏改变，考虑血色病”等字样。而公开资料显示，血色病是因组织中铁的沉积过多而发生的全身性疾病。
另据《澎湃新闻》报道，51岁的蒋永（化名）先后在淮安之一医院、江苏省中医院、江苏省人民医院确诊为“肝硬化”，医生告诉他，可能是蔗糖铁输入过量导致——此前他查出的铁蛋白水平不算更高，是4500ng/mL。
医院不规范使用蔗糖铁
洪泽区血透患者“铁过载”事件发生后，医院和患者的“拉锯战”正在展开。
本报记者获取的一段患者与疑似该院副院长陈永军的对话录音里，院方并不承认患者被检查出来的肝硬化是“铁沉积”引起的。而当患者问及要怎样才能让其相信时，医院方面坦陈，必须要进行相关鉴定。
“医院方面到现在都没有承认，但南京那边的医院已经查出来了就是这个原因。”李华称。
李华告诉记者，事件发生后，患者们纷纷要求进行“贫血三项”（一般情况下指的是铁蛋白、叶酸以及维生素B12）检查，而在此之前，医院从未要求他们做过类似检查。李华回忆称，最开始医院甚至贴出了通知称，“贫血三项”检查，医保将不予报销。“后来他们又把这个通知撕掉了。但当时还是有很多人看到了。”另据了解，目前洪泽区中医院已经将“贫血三项”检查纳入医保范围之内。
除了“贫血三项”检查，洪泽区中医院正在紧锣密鼓地与患者签订协议进行“协商”。
记者在采访中了解到，目前双方谈判的协议有多个版本。淮安市洪泽区中医院今年2月25日出具的和某位患者的协议书中，医院承诺，一次性补偿患者1万元人民币，协议签订后5个工作日内一次性付清。此外，医院继续给上述患者降铁治疗，直至其铁蛋白降至正常范围为止。“其间透析相关个人自费费用、降铁治疗及相关检查费用由医院方面负责。”
此外，医院方面含糊表示，如果以后患者出现身体损害，经权威机构证实与铁蛋白升高有关，由医院承担相应后果。
在上述版本的协议书中，医院方面并未明确列明患者铁蛋白超标的数值，亦未明确说明“铁过载”对患者所产生的危害。
2019年2月26日，在由洪泽区医患纠纷人民调解委员会介入后出具的李华与洪泽区医院的调解协议书中明确表示，李华因“慢性肾病5期”在淮安市洪泽区中医院进行血液透析治疗，其间医院不规范使用蔗糖铁纠正肾性贫血，根据2019年1月25日血清检验结果报告显示铁蛋白数值为2698.52ng/mL，导致患者铁过载。医方一次性赔偿患方3.2万元人民币。
李华告诉记者，这并不是最终的协议版本。“有铁蛋白数值4000ng/mL以上的拿到了9.8万元的赔偿款。暗里听说还奖励20万元。也有铁蛋白数值6000ng/mL的拿到了8万元。”
不过，记者注意到，所有的协议背后都有一条通则：协议双方签字后立即生效，患者不再就该事件向医院主张任何赔偿的权利及放弃与之相关的其他权利，不得有任何损害医院名誉及利益的行为。否则患者应无条件返还医院已支付的全部款项，且不得以协议作为其主张权利的依据。
（编辑：曹学平 校对：颜京宁）
